| Nama | Shanicaudrey Emanuella Amaza |
| Jenis Kelamin | Wanita |
| Tempat Lahir | Surabaya |
| Tanggal Lahir | 2016-01-10 |
| Nama Orang Tua | Thomas Nugroho Abdisah & Rosatya Stefani Anggie Putri |
| Alamat | Jl. Wisma Tengger XV/1-B, RT 001 RW 006 Kandangan, Benowo |
| Diserahkan Tanggal | 15 May 2016 |
| Diserahkan di | GSJA Eben Haezer |